Fisiopatología - Protección Vascular

En este apartado se aborda la prevención secundaria del SCA y las funciones que desempeñan los tratamientos anticoagulantes, antiagregantes y complementarios

Tratamiento anticoagulante

Introducción

El uso habitual del tratamiento antiagregante único (AAS solo) y del tratamiento antiagregante doble (AAS más un inhibidor del P2Y12) mejora significativamente los resultados a largo plazo en los pacientes con SCA. Sin embargo, a pesar de ello, el riesgo anual de SCA recidivante tras el episodio inicial sigue siendo del 10 %, aproximadamente^[1]^[2], y la mayoría de dichos episodios se producen tras el alta hospitalaria^[3].

Los beneficios del tratamiento antiagregante doble son claros, pero sigue existiendo la necesidad de reducir la tasa residual de episodios recurrentes. La adición de un anticoagulante al tratamiento antiagregante es uno de tales métodos^[4]^[5]. La justificación de dicha combinación se deriva del hecho de que los trombos en el SCA se forman mediante dos vías^[4]:

Activación plaquetaria
La generación de trombina (que sigue produciéndose durante algún tiempo después del episodio^[6]). La formación del trombo comporta la escisión del fibrinógeno en fibrina por parte de la trombina, cuya concentración dicta la estructura final de la fibrina^[7].

los anticoagulantes y los antiagregantes actuan sobre vias distintas de la formacion de coagulos

Las estrategias terapéuticas que incluyen solo antiagregantes plaquetarios actúan únicamente sobre un mecanismo implicado en la formación de coágulos, mientras que un tratamiento que incluya también anticoagulantes aborda ambas vías. Los primeros ensayos de tratamiento antiagregante con AAS y tratamiento anticoagulante con warfarina para la prevención secundaria del SCA mostraron un mayor riesgo de hemorragia a pesar de las reducciones en la tasa de episodios tromboembólicos^[8]. Las directrices señalan que el tratamiento doble debe considerarse en determinados pacientes, como los que presentan un SCASEST y una FA con una puntuación del CHA2DS2-VASc ≥1 en hombres y ≥2 en mujeres; en estos casos, después de un período corto de tratamiento antitrombótico triple con doble antiagregación y un ACOD (hasta una semana desde el episodio agudo), se recomienda el tratamiento doble como estrategia predeterminada utilizando un ACOD a la dosis recomendada para prevenir el ictus y un único antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel)^[4].

Estudios sobre la combinación de tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario

Se han investigado los ACOD dabigatran, apixaban y rivaroxaban para la prevención secundaria del SCA. Hasta la fecha, el único que ha mostrado un perfil positivo de riesgo-beneficio ha sido rivaroxaban a dosis bajas, y solo en un subgrupo específico de pacientes. Este ha obtenido la autorización de las autoridades sanitarias en varios países de todo el mundo^[9]. Los resultados del estudio ATLAS ACS 2 TIMI 51, realizado con pacientes a los que se les administró el tratamiento antiagregante convencional (tienopiridina más AAS o AAS solo) más 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día, fueron^[10]:

Reducción significativa en la variable combinada de muerte cardiovascular, IM e ictus a lo largo de 24 meses, en comparación con el tratamiento antiagregante en monoterapia (9,1 % frente a 10,7 %; cociente de riesgos instantáneos: 0,84; p = 0,02)
Aumento significativo de la tasa de hemorragia grave (1,8 % frente a 0,6 %; cociente de riesgos instantáneos: 3,46; p <0,001), pero sin ningún incremento significativo de la hemorragia intracraneal ni la hemorragia mortal.

El estudio COMPASS evaluó la administración de dosis muy bajas de rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) combinado con AAS (100 mg/día), frente a AAS solo, o rivaroxabán 5 mg dos veces al día solo. La opción rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más AAS redujo el criterio compuesto de valoración de la isquemia, la mortalidad global y la mortalidad por causas cardiovasculares. Asimismo, esta opción terapéutica aumentó el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, pero no el de muerte, hemorragia intracraneal o hemorragia en órganos críticos^[4].

En determinados pacientes con biomarcadores cardíacos elevados y sin antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT), se obtuvo el siguiente resultado con 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día^[11]:

Una tasa similar de hemorragia mortal a la de los antiagregantes en monoterapia (0,1 % frente al 0,3 %)
Reducción significativa de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad por cualquier causa (45 % y 42 %, respectivamente)

Teniendo en cuenta estos resultados se ha autorizado la administración de 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día tanto en Europa como en EE. UU^[12]^[13]. En Europa, está aprobado como tratamiento complementario al antiagregante con tienopiridina más AAS o AAS solo, para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes que han sufrido un episodio de SCA reciente y que presentan biomarcadores cardíacos elevados y no tienen antecedentes de ictus o AIT^[12]. Asimismo, en EE. UU. está aprobado combinado con AAS para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares graves (muerte por causas cardiovasculares, IM e ictus) en pacientes con arteriopatía coronaria^[13].

Factores de riesgo de hemorragia

Los beneficios de la adición de un anticoagulante al tratamiento antiagregante en la prevención secundaria del SCA deben sopesarse con el aumento del riesgo asociado de hemorragia. Los esquemas de estratificación del riesgo que pueden identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de episodios hemorrágicos son, por lo tanto, útiles en la toma de decisiones clínicas.

Los episodios hemorrágicos graves aumentan el riesgo de mortalidad en los pacientes con SCASEST. Para estimar el riesgo hemorrágico en este contexto, se han establecido varias escalas de estratificación del riesgo, tales como la escala CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines) y la ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY). Ambas tienen un valor predictivo razonable para la hemorragia grave en pacientes con SCA sometidos a angiografía coronaria, aunque la escala CRUSADE discrimina mejor^[4]. En comparación con el sistema de puntuación HAS-BLED para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA, los sistemas de clasificación de riesgo de hemorragia para el SCA se han validado menos extensamente. A continuación, se muestra una tabla con las características de la escala CRUSADE, la escala que el grupo de Mehran creó a partir de los estudios ACUITY y HORIZONS-AMI, y la escala ACTION que, aunque no se incluye en la última edición de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, también se emplea para estratificar el riesgo hemorrágico.

Esquemas de estratificación del riesgo para evaluación de riesgos de hemorragia a corto plazo en pacientes con SCA

	CRUSADE (2009)	Mehran et al. (2010)	ACTION (2011)
Cohorte de derivación	71.277 pacientes con IMSEST tratados en el ámbito extrahospitalario	13.819 pacientes con AI o IMSEST participantes en el ensayo ACUITY y 3602 pacientes con IMCEST incluidos en el ensayo HORIZONS-AMI	72.313 pacientes con IMCEST o IMSEST ingresados en hospitales participantes en el registro ACTIONCohorte de validación
Cohorte de validación	17.857 pacientes	-	17.960 pacientes

Categoría	Variable	Puntuación	Variable	Puntuación	Variable	Puntuación
Sexo	Varón Mujer	0 8	Varón Mujer	0 8	Varón Mujer	0 4
Actividad renal basal	ClCr (ml/min) ≤15 >15–30 >30–60 >60–90 >90–120 >120	39 35 28 17 7 0	CrS (mg/dl)	0 2 3 5 6 8 10	CrS (mg/dl)	0 1 2 4 6 8 10 11 11
Estado anémico	Hematocrito(%)	9 7 3 2 0	Sin anemia Anemiaa	0 +6	Hemoglobina (g/dl)	17 15 13 12 9 6 2
¿Signos de insuficiencia cardíaca?	No Sí	0 7	-	-	No Sí – IC solo Sí - IC con choque	0 3 15
Presión arterial sistólica (mm Hg)	≤90 91–100 101–120 121–180 181–200 ≥201	10 8 5 1 3 5	-	-	No Sí – IC solo Sí - IC con choque	0 3 15
Presión arterial sistólica (mm Hg)	≤90 91–100 101–120 121–180 181–200 ≥201	10 8 5 1 3 5	-	-	≤90 91–100 101–120 121–140 141–170 171–200 ≥201	4 3 2 1 0 1 2
¿Con vasculopatía previa?	No Síb	0 6	-	-	No Síc	0 3
Frecuencia cardíaca (lpm)		0 1 3 6 8 10 11	-	-	≤40 41–60 61–70 71–80 81–100 101–110 111–120 121–130 131–150 ≥151	0 2 3 5 6 8 9 11 12 14
¿Diabetes mellitus?	No Sí	0 6	-	-	No Sí	0 3
Edad (años)	-	-		0 3 6 9 12	≤40 41–50 51–60 61–70 71–80 81–90 ≥9	0 1 2 3 4 5 6
Fármacos antitrombóticos	-	-	Heparina + GPI Monoterapia con bivalirudina	0 –5	¿Uso previo de warfarina? No Sí	0 2
Presentación de SCA/cambios en ECG	-	-	IMCEST IMSEST con biomarcadores elevados IMSEST con biomarcadores normales	6 2 0	Sin cambios en el ST Depresión del segmento ST (o elevación transitoria) Elevación del segmento ST	0 3 7
Otros criterios	-	-	Cifra de leucocitos (109/l)	0 2 3 5 6 8 10	Peso corporal (kg) ≤50 51–70 71–100 101–120 121–140 ≥141	5 4 3 2 1 0

^aAnemia, definida como hemoglobina < 13 g/dl en pacientes varones y < 12 g/dl en mujeres. ^bLa cardiovasculopatía previa se definió como antecedentes de arteriopatía periférica o ictus.

CrCl: aclaramiento de creatinina; CrS: creatinina sérica; IGP: inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa; Lpm: latidos por minuto.

Tratamiento antiagregante

Introducción

Las plaquetas activadas y la generación de trombina persisten durante largos períodos tras un episodio de SCA, lo que podría exponer a los pacientes a presentar nuevos acontecimientos isquémicos y proporcionar dianas terapéuticas para las estrategias de prevención secundaria^[6]^[14]^[15].

El tratamiento antiagregante es la piedra angular de las estrategias para prevenir la recurrencia del SCA:

El AAS reduce el riesgo de episodios vasculares graves en los pacientes con mayor riesgo, incluidos aquellos que han padecido episodios anteriores o graves^[4]^[5]^[16].
La adición de un segundo fármaco antiagregante (p. ej., clopidogrel o uno de los inhibidores del P2Y12 más recientes, rasugrel y ticagrelor^[1]^[2]) al AAS ha demostrado proporcionar beneficios adicionales^[17]^[18].

Fármacos antiagregantes plaquetarios autorizados para la prevención secundaria del SCA

Fármaco	Objetivo	Dosis/pauta posológica	Datos complementarios
AAS	Inhibe irreversiblemente la enzima COX-1	75-325 mg diarios	Metanálisis de 195 ensayos clínicos
Tienopiridinas	Se une irreversiblemente al receptor P2Y12 del disfosfato de adenosina	Clopidogrel: 75 mg al día Prasugrel: 10 mg al día	CURE (clopidogrel + AAS) TRITON-TIMI 38 (prasugrel + AAS) TRILOGY ACS (prasugrel frente a clopidogrel)
Ticagrelor (no tienopirídino)	Se une reversiblemente al P2Y12, de forma no competitiva con el ADP	90 mg dos veces al día	PLATO (ticagrelor + AAS)

ADP: disfosfato de adenosina; COX-1: cicloxigenasa-1.

Recomendaciones de las directrices

Todos los pacientes, a menos que esté contraindicado, deben continuar con el tratamiento antiagregante al ser dados de alta del hospital^[4]^[5]^[16].

Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento antiagregante para la prevención secundaria del SCA

Recomendaciones

AAS: ácido acetilsalicílico; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; IV: intravenoso; VO: vía oral.

Adaptado a partir de Collet et al.^[4], Ibañez et al^[5].

Tratamiento complementario

El tratamiento de los trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, dislipidemia) y otros factores de riesgo, mediante tratamiento médico y cambios en el estilo de vida, desempeña una papel importante en las estrategias de prevención secundaria tras un SCA.

Otros fármacos recomendados para la prevención secundaria son^[4]^[5]:

Β-bloqueantes: disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad, por lo que reducen el consumo miocárdico de oxígeno.
IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina): reducen la remodelación ventricular y evitan un mayor deterioro del rendimiento ventricular en pacientes con reducción de la función sistólica ventricular izquierda tras un IM.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina: reducen también la remodelación ventricular.
Estatinas: los beneficios que conlleva la reducción de la concentración de lipoproteínas de baja densidad con estatinas son la estabilización de la placa, el restablecimiento de la función endotelial y los efectos antiinflamatorios.
Antialdosterónicos: bloquean la activación de los receptores de mineralocorticoides, lo cual tiene efectos adversos en la cardiovasculopatía.

Además de las estrategias farmacológicas, se recomienda a los pacientes que han presentado un episodio de SCA que realicen cambios en el estilo de vida para reducir su riesgo cardiovascular total, como por ejemplo^[4]^[5]:

Dejar de fumar
Actividad física regular
Adelgazamiento en pacientes con un alto índice de masa corporal o un amplio perímetro abdominal
Reducción del consumo de sal y grasas saturadas
Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales, carne magra y pescado

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