Opciones de tratamiento
En este apartado se aborda el tratamiento del SCA y se examina el riesgo de recurrencia y cómo evaluarlo.
Tratamiento urgente
El tratamiento urgente (inicial) del SCA incluye una combinación de agentes antiisquémicos y antitrombóticos. Para lograr la reperfusión coronaria (restauración del flujo sanguíneo) se emplea la fibrinólisis o la revascularización (intervención coronaria percutánea [ICP] o revascularización coronaria [RVC])[1][2][3].
Durante un episodio de SCA se activan las plaquetas y se genera la trombina, que provoca una oclusión (bloqueo) de la arteria coronaria que puede causar la muerte[4][5]. Durante la fase aguda del tratamiento del SCA se utilizan habitualmente fármacos antiagregantes y anticoagulantes, por ejemplo[1][2][3]:
- Antiagregantes: ácido acetilsalicílico (AAS), inhibidores del P2Y12 (p. ej., clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)
- Anticoagulantes: heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM), bivalirudina, fondaparinux
Riesgo de padecer episodios recurrentes tras el SCA inicial
Antes de la introducción del tratamiento antiagregante habitual, las tasas de recurrencia y mortalidad de los pacientes con SCA eran altas. Sin embargo, las mejoras en el abordaje del paciente (por ejemplo, el inicio más temprano del tratamiento, un mayor uso de la ICP) y la administración sistemática del tratamiento antiagregante, junto con una mayor comprensión de los factores de estilo de vida que contribuyen a la patogenia de la arteriopatía coronaria (APC), han dado lugar a reducciones significativas de las tasas de recurrencia y de mortalidad. Entre los años 1961 y 2009 se produjo una reducción del 50 %, aproximadamente, en el número de muertes por APC, con beneficios aún mayores observados en los pacientes de edad avanzada.
La probabilidad de mortalidad de los episodios de APC es significativamente más alta en aquellos pacientes con antecedentes de IM que en los que no habían tenido un IM. Según un estudio observacional, dicha probabilidad es 2,5 veces mayor[6]. Es más, la tasa de muerte súbita en los pacientes que han sufrido un IM es de 4 a 6 veces mayor que en la población general[7].
Evaluación del riesgo de recurrencia
Para traducir las características del paciente a la probabilidad de sufrir un episodio recurrente de SCA, pueden emplearse esquemas de estratificación del riesgo. La escala de riesgo GRACE (siglas de «Global Registry of Acute Coronary Events») permite evaluar el riesgo de mortalidad a medio plazo tras un SCA. La escala de riesgo GRACE se basa en los datos del registro global GRACE y se utiliza para predecir la mortalidad desde el alta hospitalaria hasta transcurridos 6 meses tras el SCA[8]. Otra herramienta basada en los datos del registro GRACE se utiliza en el momento del ingreso para calcular el riesgo de mortalidad hospitalaria[9].
Los factores incluidos en la escala GRACE para la predicción de la mortalidad desde el alta hospitalaria hasta transcurridos 6 meses son[8]:
- Edad avanzada
- Antecedentes de IM
- Antecedentes de insuficiencia cardíaca
- Pulso rápido en la primera consulta
- Presión arterial sistólica baja en la primera consulta
- Creatinina sérica inicial elevada
- Biomarcadores cardíacos séricos iniciales elevados
- Depresión del segmento ST en el ECG inicial
- No se realizó una ICP
- Referenciasexpand_less
- 1Overbaugh KJ. Acute coronary syndrome. Am J Nurs 2009;109:42–52.
- 2Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-1367.
- 3Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77.
- 4Merlini PA, Bauer KA, Oltrona L et al. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction. Circulation 1994;90:61–68.
- 5Ault KA, Cannon CP, Mitchell J et al. Platelet activation in patients after an acute coronary syndrome: results from the TIMI-12 trial. Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1999;33:634–639.
- 6Pearte CA, Furberg CD, O'Meara ES et al. Characteristics and baseline clinical predictors of future fatal versus nonfatal coronary heart disease events in older adults: the Cardiovascular Health Study. Circulation 2006;113:2177–2185.
- 7Go AS, Mozaffarian D, Roger VL et al. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129:e28–e292.
- 8Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6- month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727–2733.
- 9Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003;163:2345–2353.