Prevención del ictus asociado a la FA
En este apartado se aborda la epidemiología y los datos demográficos de la FA, así como la evaluación del riesgo de ictus.
La FA es la arritmia cardíaca prolongada que se observa con más frecuencia en la práctica clínica
- Se estima que la FA afecta al 2 %-4 % de la población mundial[1].
- El perfil epidemiológico exacto de la FA está incompleto y subestimado, debido a que entre un 10 % y un 40 % de los pacientes con FA (en especial los ancianos) pueden ser asintomáticos (en cuyo caso recibe la designación de «FA clínicamente latente o subclínica[2]»).
La FA afecta principalmente a los ancianos
- La prevalencia aumenta de un 0,7 % en personas de 55 a 59 años hasta un 18 % en las personas de más de 85 años[3].
- Se prevé que la prevalencia global de la FA se duplique, como mínimo, en los próximos 50 años, debido al envejecimiento de la población[4].
La FA supone un factor de riesgo importante de ictus.
- En la FA las aurículas laten de forma irregular y, a menudo, rápida, debido a un ritmo eléctrico rápido y anómalo en las cavidades superiores del corazón.
- Durante la FA, las cavidades superiores no se contraen completamente y, en algunas zonas, puede verse afectado el flujo sanguíneo.
- Cuando se estanca la sangre se activan los mecanismos de coagulación y puede formarse un trombo en las aurículas fibrilantes del corazón.
- La formación de trombos se produce más frecuentemente en la orejuela izquierda (OI), una expansión que se desprende del cuerpo principal de la aurícula izquierda y que posee una contractilidad reducida. Solo un 10 % de los trombos se forman en la orejuela derecha[5].
- Este trombo puede embolizarse y desplazarse hacia el cerebro, obstruir el flujo arterial y causar un ictus isquémico.
- Por consiguiente, los pacientes con FA tienen mayor riesgo de padecer un ictus[6].
- Los pacientes de edad avanzada que padecen FA son especialmente vulnerables al ictus[6].
- El riesgo anual de los pacientes de 50 a 59 años es del 1,5 %, en comparación con el 23,5 % de aquellos con edades comprendidas entre los 80 y los 89 años (estudio Framingham)[6].
La carga de ictus asociado a la FA está bien caracterizada.
- Por lo general, los ictus asociados a la FA son más graves y se asocian a una mayor morbimortalidad que los ictus de los pacientes sin FA[7].
- Los ictus en pacientes con FA implican estancias hospitalarias más prolongadas y un mayor uso de recursos sanitarios y gastos relacionados, en comparación con los ictus de los pacientes sin FA[8][9].
La evaluación del riesgo de ictus es un componente esencial de las estrategias de tratamiento de la FA.
Los facultativos disponen de varios sistemas de puntuación para evaluar el riesgo de padecer ictus en pacientes con FA y ofrecer recomendaciones de tratamiento antitrombótico.
La escala CHA2DS2-VASc es una herramienta de evaluación del riesgo sencilla, perfectamente validada y basada en un sistema de puntos, que se emplea con frecuencia para evaluar el riesgo específico de que un paciente presente un ictus[1].
Evaluación del riesgo de ictus: Escala CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo | Puntos | |
|---|---|---|
C | Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda moderada o grave/miocardiopatía hipertrófica | 1 |
H | Hipertensión | 1 |
A2 | Edad ≥ 75 años | 2 |
D | Diabetes mellitus | 1 |
S2 | Ictus/AIT/tromboembolismo | 2 |
V | Vasculopatía (coronariopatía, antecedentes de infarto de miocardio, arteriopatía periférica, placa aórtica) | 1 |
A | Edad de 65 a 74 años | 1 |
Sc | Categoría sexual (sexo femenino) | 1 |
Adaptado a partir de Hindricks et al. 2020.[1]
Las guías europeas publicadas en 2020 recomiendan utilizar la escala CHA2DS2-VASc para identificar a los pacientes con riesgo bajo de presentar un ictus (hombres con 0 puntos y mujeres con 1 punto), ya que a estos no se les debe prescribir tratamiento antitrombótico[1].
La escala CHA2DS2-VASc se desarrolló al añadir factores de riesgo adicionales a su escala antecesora, la escala CHADS2. Tanto la escala CHADS2 como la CHA2DS2-VASc tienen una capacidad predictiva óptima del riesgo tromboembólico. Sin embargo, la escala CHADS2 ha sido sustituida por la CHA2DS2-VASc en la última edición de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología[1].
La prevención de la tromboembolia y el ictus supone un objetivo importante en el tratamiento de los pacientes con FA
El objetivo de las estrategias terapéuticas para la FA debería ser aliviar los síntomas optimizando la actividad cardíaca, abordar los factores de riesgo y comorbilidad cardiovasculares y reducir al mínimo el riesgo de ictus. Es importante destacar que los tratamientos orientados a restablecer el ritmo sinusal normal no reducen necesariamente el riesgo de ictus en los pacientes con FA. Por lo tanto, incluso para aquellos pacientes que se han sometido a una cardioversión satisfactoria, puede resultar adecuado el uso de por vida de anticoagulantes cuando el riesgo de padecer un ictus o una FA recidivante sea alto[1][10].
Recomendaciones de las directrices
A continuación, se muestra el algoritmo de tres pasos que las guías europeas recomiendan utilizar para determinar el tratamiento antitrombótico más adecuado para los paciente con FA[1].
ACO: anticoagulantes orales; ACOD: anticoagulante oral directo; AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; INR: razón normalizada internacional; TRT: tiempo en rango terapéutico.
aLa escala HAS-BLED es una herramienta basada en un sistema de puntos para evaluar el riesgo hemorrágico del paciente.
bCuando se considere la administración de AVK, se debe calcular la puntuación SAMe-TT2R2: si la puntuación es de 0-2, se puede valorar el tratamiento con AVK o ACOD; si la puntuación es >2, se deben programar revisiones periódicas, controles frecuentes de la INR y asesorar a los pacientes tratados con AVK para lograr un buen control de la anticoagulación, o bien reconsiderar el uso de ACOD; el TRT ideal es >70 %.
Adaptado a partir de Hindricks et al. 2020.[1]
Cuando se administra un antagonista de la vitamina K (AVK), se recomienda una razón normalizada internacional (INR) de 2,0-3,0, con un tiempo en rango terapéutico ≥70 %. Si este fuera <70 %, se recomienda cambiar a un anticoagulante oral directo (ACOD) o bien instaurar medidas para mejorar el tiempo en rango terapéutico[1].
- Referenciasexpand_less
- 1Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.
- 2Boriani G, Pettorelli D. Atrial fibrillation burden and atrial fibrillation type: clinical significance and impact on the risk of stroke and decision making for long-term anticoagulation. Vascul Pharmacol 2016;83:26–35.
- 3Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949–953.
- 4Mendoza V, Scharf ML. Evaluation and management of chronic pulmonary thromboembolic disease. Hosp Pract (Minneap) 2011;39:50–61.
- 5Cresti A, Garcia-Fernandez MA, Miracapillo G et al. Frequency and significance of right atrial appendage thrombi in patients with persistent atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:1200–1207.
- 6Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988.
- 7Jørgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1996;27:1765– 1769.
- 8Thygesen SK, Frost L, Eagle KA, Johnsen SP. Atrial fibrillation in patients with ischemic stroke: A population-based study. Clin Epidemiol 2009;1:55–65.
- 9Spieler JF, Lanoe JL, Amarenco P. Socioeconomic aspects of postacute care for patients with brain infarction in France. Cerebrovasc Dis 2002;13:132–141.
- 10Lip GYH, Tse HF. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007;370:604–618.