Tratamiento anticoagulante
En este apartado se presenta una introducción a los anticoagulantes orales y la prevención del ictus en pacientes con FA, mediante un examen de las opciones disponibles, las pautas posológicas y los posibles riesgos y beneficios que conllevan.
Introducción
La anticoagulación oral —tanto con AVK como con ACOD— constituye el pilar de las estrategias de prevención del ictus en pacientes con FA. Respaldado por las directrices para el tratamiento de la FA, el uso de ACOD ha aumentado notablemente desde que se autorizaron por primera vez para esta indicación[1].
Opciones de anticoagulantes
Los AVK —como la warfarina, el fenprocumon y el acenocumarol— se utilizan para la prevención del ictus en la FA desde hace muchos años. Aunque resultan muy eficaces, el control de los AVK puede resultar complicado, lo que justifica la necesidad de encontrar alternativas. Los ACOD (apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban) se recetan más que los AVK por su posibilidad de mejorar la calidad asistencial. Todos los ACOD[2][3]:
- Son eficaces en la prevención del ictus y cuentan con un buen perfil de seguridad.
- No requieren un control periódico de la coagulación ni ajustes frecuentes de la dosis.
- Tienen pautas de administración en dosis fijas y con rivaroxaban se han alcanzado concentraciones plasmáticas estables y dependientes de la dosis en una gran variedad de poblaciones de pacientes.
- Presentan un riesgo bajo de interacción entre fármacos o entre el fármaco y los alimentos.
Los siguientes anticoagulantes están autorizados en Europa para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en los pacientes con FA no valvular (FANV) y como mínimo otro factor de riesgo de padecer ictus:
- AVK, p. ej., warfarina, fenprocumon y acenocumarol[4][5][6].
- ACOD:
- Inhibidores directos del factor Xa:
- Inhibidores directos de la trombina:
Para más información sobre la posología, consulte nuestra tabla «¿Qué anticoagulante elegir?»†.
Si desea consultar más información sobre estos fármacos y sus objetivos en la cascada de la coagulación, haga clic aquí.
Posología de los anticoagulantes para la prevención del ictus en la fibrilación auricular
Los AVK no tienen pautas de administración en dosis fijas; a pesar de administrarse una vez al día, la dosis tomada puede variar y se ajusta en función de los resultados de los análisis de coagulación, con el objetivo de conservar una razón normalizada internacional (INR) con valores comprendidos entre 2,0 y 3,0 (objetivo: 2,5). Una dosis inicial típica de warfarina es de 10 mg una vez al día durante 2 días, seguidos de 3-9 mg una vez al día, según la INR[4][5][6].
Todos los ACOD se administran en dosis fijas y no requieren un control periódico de la coagulación, si bien dichas dosis pueden reducirse en determinadas poblaciones de pacientes clave. A continuación, se ofrecen organigramas para decidir la posología de cada ACOD (según las fichas técnicas europeas).
El apixaban debe usarse con cautela en pacientes con CrCl 15-29 ml/min.
CrCl: aclaramiento de creatinina
Posología y ajustes de los ACOD en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: apixaban[12].
El dabigatran está contraindicado con CrCl de 15-29 ml/min. La dosis de dabigatran se reduce en tratamiento concomitante con verapamilo.
CrCl: aclaramiento de creatinina; TE: tromboembolismo
Posología y ajustes de los ACOD en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: dabigatran[13].
El edoxaban debe usarse con cautela en pacientes con CrCl 15-29 ml/min o >95 ml/min.
CrCl: aclaramiento de creatinina
Posología y ajustes de los ACOD en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: edoxabán[14]
El rivaroxaban debe usarse con cautela en pacientes con CrCl 15-29 ml/min.
CrCl: aclaramiento de creatinina
Posología y ajustes de los ACOD en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: rivaroxabán
Conocimiento de los riesgos que conllevan los anticoagulantes
Los anticoagulantes reducen considerablemente el riesgo de ictus[3], aunque hay otros factores asociados al tratamiento que se deben tener en cuenta. Al empezar la terapia antitrombótica, se debe evaluar el posible riesgo hemorrágico. Los factores de riesgo de sangrado —tanto los modificables como los no modificables— interactúan entre sí y desencadenan los episodios hemorrágicos[1].
Factores de riesgo de sangrado con la anticoagulación oral y el tratamiento antiplaquetario
*Para pacientes que reciben tratamiento con AVK.
ACO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVK: anticoagulantes antivitamina K; CrCl: aclaramiento de creatinina; INR: razón normalizada internacional; TAS: tensión arterial sistólica; TTR: tiempo en rango terapéutico.
Adaptado a partir de Hindricks et al. 2020.[1]
Además de prevenir los episodios de sangrado, hay tener en cuenta la adherencia al tratamiento anticoagulante y —en el caso de los AVK— controlar de forma periódica la coagulación. En la toma de decisiones clínicas deben sopesarse siempre los riesgos y los beneficios del uso de anticoagulantes.
Se ha propuesto una escala «fácil de usar» para evaluar el riesgo que presenta un paciente con FA de padecer una hemorragia grave en 1 año. La escala HAS-BLED predice el riesgo de hemorragia en función de la combinación de factores de riesgo[15] y está recomendada por las directrices actualizadas en 2020 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como la escala preferente a la hora de evaluar el riesgo de hemorragia[1]. Asimismo, se ha demostrado en varios estudios que la escala HAS-BLED posee un mejor valor pronóstico que otras escalas publicadas[16][17][18].
Riesgo de hemorragia según la escala HAS-BLED (toma su nombre del acrónimo formado por los factores de riesgo en inglés)
Factor de riesgo | Descripción | Puntos | |
|---|---|---|---|
H | Hipertensión | No estabilizada, tensión arterial sistólica > 160 mm Hg | 1 |
A | Alteración de la actividad renal o hepática (1 punto cada una) | Alteración de la actividad renal: diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 μmol/l Alteración de la actividad hepática: hepatopatía crónica o indicios bioquímicos de trastorno hepático grave | 1 o 2 |
S | Ictus (Stroke) | Antecedentes, especialmente de ictus lagunar | 1 |
B | Antecedentes de hemorragia o predisposición a ella | El concepto de «predisposición» puede incluir la diátesis o la anemia | 1 |
L | INR lábil | Tiempo en margen terapéutico < 60 % | 1 |
E | Ancianos (Elderly) | Edad > 65 años | 1 |
D | Fármacos (Drugs)/alcohol consumidos de manera concomitante (1 punto por los fármacos más 1 punto por exceso de alcohol) | Entre los fármacos se incluyen los antiagregantes plaquetarios y los AINE | Máximo: 9 puntos |
Adaptado de Pisters et al. 2010[15]
Los estudios realizados sobre la escala HAS-BLED indican que el riesgo anual de hemorragia aumenta con cada factor de riesgo añadido, hasta un máximo de cinco factores de riesgo. HAS-BLED ha demostrado tener una buena precisión predictiva[15]. No obstante, una puntuación alta de esta escala no es razón para contraindicar un anticoagulante oral ni para reducir la dosis de ACOD. En este caso, se deben identificar y abordar los factores de riesgo modificables del paciente, así como hacer un seguimiento más exhaustivo[19].
†La web a la que accede puede contener información no actualizada.
Para consultar el contenido mínimo de la ficha técnica de Xarelto®, haga clic aquí. Para obtener información sobre farmacovigilancia, haga clic aquí.
- Referenciasexpand_less
- 1Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.
- 2Eriksson BI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Novel oral Factor Xa and thrombin inhibitors in the management of thromboembolism. Annu Rev Med 2011;62:41–57.
- 3Ruff CT, et al. Lancet. 2014;383:955-962.
- 4Lip GYH, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet 2012;379:648–661.
- 5Novartis Pharmaceuticals UK Ltd. Ficha técnica de Sintron® (Acenocoumarol BP). 2015. Disponible en: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/31675 [fecha de acceso: 9 de agosto de 2016].
- 6Mercury Pharma Group Ltd. Ficha técnica de Marevan® (warfarina). 2014. Disponible en: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/21562 [fecha de acceso: 19 de enero de 2015].
- 7Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–92.
- 8Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369:2093–2104.
- 9Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
- 10Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875–1876.
- 11Connolly SJ, Wallentin L, Yusuf S. Additional events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2014;371:1464–1465.
- 12Bristol-Myers Squibb, Pfizer. Ficha técnica de Eliquis® (apixaban). 2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/111691009/FT_111691009.html [fecha de acceso: octubre de 2022].
- 13Boehringer Ingelheim International GmbH. Ficha técnica de Pradaxa® (etexilato de dabigatrán). 2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/08442005/FT_08442005.html [fecha de acceso: octubre de 2022].
- 14Daiichi Sankyo Europe GmbH. Lixiana® (edoxaban) Summary of Product Characteristics. 2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/115993018/FT_115993018.html [fecha de acceso: octubre 2022].
- 15Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093–100.
- 16Apostolakis S, Lane DA, Guo Y et al. Performance of the HEMORR(2)HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleeding risk-prediction scores in patients with atrial fibrillation undergoing anticoagulation: the AMADEUS (evaluating the use of SR34006 compared to warfarin or acenocoumarol in patients with atrial fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2012;60:861–867.
- 17Lip GYH, Banerjee A, Lagrenade I et al. Assessing the risk of bleeding in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation project. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:941–948.
- 18Roldán V, Marín F, Fernández H et al. Predictive value of the HAS-BLED and ATRIA bleeding scores for the risk of serious bleeding in a 'real world' population with atrial fibrillation receiving anticoagulant therapy. Chest 2013;143:179–184.
- 19Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al; External reviewers. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-76.