Introducción a la embolia pulmonar

En este apartado se ofrece una introducción a la EP, su presentación clínica, los índices de evaluación del riesgo y las estrategias diagnósticas.

Introducción

La EP es un posible caso de urgencia cardiovascular provocada por un fragmento de trombo, a menudo desprendido de una TVP (posteriormente denominado «émbolo»), que pasa a la circulación pulmonar impidiendo el flujo sanguíneo a los pulmones.

• Entre las complicaciones a largo plazo se encuentra la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) que, aunque es poco frecuente, puede acarrear consecuencias graves, como una hipertensión pulmonar progresiva que provoque una insuficiencia cardíaca derecha.

Trayectoria de un émbolo pulmonar procedente de la parte inferior del cuerpo: de la vena cava inferior a la aurícula derecha, de ahí al ventrículo derecho y a la arteria pulmonar donde, con el tiempo, puede llegar a obstruir el flujo sanguíneo que va a los pulmones. Los pacientes con TVP están expuestos a padecer una EP, acontecimiento potencialmente mortal.

Diagnóstico

Signos y síntomas

La EP es una enfermedad potencialmente mortal. En casos graves, si se produce un colapso circulatorio y una parada cardíaca, puede causar una muerte súbita.

• Es fundamental realizar un diagnóstico rápido.
• Sin embargo, debido a la inespecificidad de sus síntomas clínicos, es posible eludir el diagnóstico de EP.
• Al igual que ocurre con la TVP, la EP suele ser asintomática.

Signos y síntomas frecuentes de la EP:

• Disnea
• Dolor torácico
• Hemoptisis
• Presíncope o síncope

Un 80 % de los pacientes con EP presentan signos de TVP y aproximadamente un 50 % de los pacientes con TVP proximal confirmada padecen una EP asociada.

Ninguno de los síntomas anteriores es específico del diagnóstico de EP.

Según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), es obligatorio estratificar el riesgo de los pacientes con EP aguda para determinar el abordaje terapéutico más adecuado.

Clasificación de la gravedad de la EP y el riesgo de muerte prematura

aPESI clase III-IV: riesgo de muerte a los 30 días de moderado a muy alto; sPESI ≥1 punto: riesgo de muerte a los 30 días alto.

bLa inestabilidad hemodinámica combinada con la confirmación de EP en el angio-TAC pulmonar y/o evidencia de disfunción del ventrículo derecho en el ETT es suficiente para estratificar un paciente como de alto riesgo.

ETT: ecocardiograma transtorácico, PESI: Índice de Gravedad de la Embolia Pulmonar; sPESI: Índice Simplificado de Gravedad de la Embolia Pulmonar; TAC: tomografía axial computarizada.

Los algoritmos diagnósticos de la EP que recomienda la EAC se han probado en el ámbito hospitalario, en urgencias e incluso en Atención Primaria.

Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico de la EP en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

EP: embolia de pulmón; ETT: ecocardiograma transtorácico; TAC: tomografía axial computarizada; TVP: trombosis venosa profunda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Adaptado de Konstantinides et al.^[4]

^aLas pruebas de imagen también pueden incluir el ecocardiograma transesofágico (que puede detectar émbolos en la arteria pulmonar y sus ramas principales) y el ecocardiograma de compresión venoso bilateral (que puede confirmar la TVP y, por tanto, la EP).

^bCuando se sospeche una EP en una situación de urgencia, se refiere a la relación diámetro VD/VI >1,0.

^cIncluye los casos en los que la situación del paciente es tan crítica que solo es posible hacer pruebas a pie de cama.

En estos casos, los hallazgos ecocardiográficos de disfunción del VD confirman la EP de alto riesgo y se recomienda tratamiento de reperfusión de emergencia.

Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico de la EP en pacientes sin inestabilidad hemodinámica.

EP: embolia de pulmón; TAC: tomografía axial computarizada. Adaptado de Konstantinides et al.^[4]

^aSe pueden usar dos esquemas de clasificación alternativos para la valoración de la probabilidad clínica: un esquema de tres niveles (probabilidad clínica definida como baja, media o alta) o un esquema de dos niveles (EP improbable o EP probable).

^bTratamiento se refiere al tratamiento anticoagulante para la EP.

^cSe considera que el angiograma pulmonar por TAC es diagnóstico de EP si muestra EP a nivel segmentario o más proximal.

^dEn caso de obtener un resultado negativo en el angiograma pulmonar por TAC en los pacientes con alta probabilidad clínica, se puede considerar la realización de otras pruebas antes de postergar el tratamiento específico para la EP.

Índice de probabilidad clínica

Los sistemas de puntuación utilizados en la práctica clínica incluyen varios factores de riesgo y marcadores clave para la EP en función de la anamnesis y el cuadro clínico inicial del paciente. La escala de Wells es una de las escalas que se utiliza para evaluar la probabilidad clínica de EP.

Escala de Wells para la predicción de la EP^[8]. Una puntuación total >6 indica una alta probabilidad de padecer una EP; una puntuación de 2-6, una probabilidad media; y una puntuación <2, una probabilidad baja.

Diagnóstico por imagen

La angiografía pulmonar por TAC es el método preferido de diagnóstico por imagen en pacientes con sospecha de EP, ya que permite visualizar las arterias pulmonares hasta el nivel subsegmentario y es tan exacta como la angiografía pulmonar (anterior método de referencia) y menos invasiva.

La gammagrafía de ventilación-perfusión (gammagrafía V/Q) es otra prueba diagnóstica arraigada.

• Expone a los pacientes a unos niveles de radiación mucho más bajos que la angiografía pulmonar por TAC.
• Se prefiere en los casos de pacientes embarazadas o jóvenes, o en aquellos que padecen una insuficiencia renal grave.
• Una gammagrafía V/Q que indique una alta probabilidad de EP proporciona pruebas suficientes para iniciar el tratamiento. Por otra parte, si indica una probabilidad baja, no descarta la presencia de una EP, sino que es necesario realizar otras pruebas diagnósticas.

Otra estratificación del riesgo y pacientes sin alto riesgo

En los pacientes sin inestabilidad hemodinámica es necesaria otra estratificación del riesgo una vez confirmado el diagnóstico de EP. Las directrices de la ESC recomiendan el uso del índice PESI o el sPESI, que estratifican el riesgo de mortalidad a los 30 días de estos pacientes en función de su gravedad y comorbilidad.

• Los pacientes con EP y PESI de clase I-II o sPESI de 0 son de bajo riesgo. Las directrices de la ESC recomiendan considerar el alta temprana de estos pacientes y prescribir un tratamiento ambulatorio con anticoagulantes en su domicilio.
• Los pacientes con EP y PESI de clase III o sPESI ≥1 son de riesgo intermedio, y deberán someterse a una estratificación adicional mediante la evaluación de la función ventricular derecha y de los niveles de biomarcadores cardíacos.
  • Los pacientes con una función ventricular derecha normal o biomarcadores cardíacos normales se estratifican como de riesgo medio-bajo.
  • Los pacientes con datos indicativos de disfunción ventricular derecha y biomarcadores cardíacos elevados (en especial, altas concentraciones de troponina cardíaca) deberán clasificarse como de riesgo medio-alto. Estos pacientes requieren una estrecha supervisión para detectar cualquier deterioro clínico por si pueden necesitar un tratamiento de reperfusión de rescate si se produce una descompensación hemodinámica.

Estratificación del riesgo mediante los índices PESI y sPESI