Tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar
En este apartado se examinan el tratamiento de la TEV, incluidos el tratamiento trombolítico, el tratamiento anticoagulante, la politerapia y la monoterapia, así como las recomendaciones de las directrices.
Introducción
El método más eficaz y económico para disminuir la carga de la TEV es prevenir la aparición de la TVP y la EP en los pacientes de alto riesgo. No obstante, estos dos trastornos ocurren y, en ocasiones, espontáneamente. Es esencial realizar un diagnóstico y un tratamiento de la TVP tempranos para disminuir el riesgo de recurrencia, de EP potencialmente mortal y de otras complicaciones a largo plazo.
- Prevención del crecimiento del trombo
- Alivio sintomático
- Prevención de las recaídas
Tratamiento trombolítico
Los pacientes hemodinámicamente inestables con EP tienen un alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria o de mortalidad en un plazo de 30 días. Para estos pacientes, se recomienda el tratamiento trombolítico (también conocido como tratamiento fibrinolítico o de reperfusión), es decir, el uso de fármacos que rompen o disuelven los coágulos de sangre más rápidamente que los anticoagulantes. También se puede llevar a cabo una embolectomía quirúrgica[1][2][3].
En cuanto a la trombólisis:
- Se puede utilizar un activador tisular del plasminógeno recombinante (APt), estreptoquinasa o uroquinasa.
- Se administra de forma sistemática o mediante una infusión local dirigida con catéter.
- Se asocia con un riesgo alto de hemorragia grave (5-10 % de los pacientes) y, por lo tanto, se suele reservar para los pacientes de alto riesgo.
Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) también recomiendan valorar el tratamiento trombolítico de rescate en aquellos pacientes con EP de riesgo intermedio-alto que presenten un deterioro de su situación hemodinámica[2].
- De los resultados del estudio aleatorizado PEITHO se desprende que es recomendable evitar la trombólisis en pacientes estables con EP de riesgo intermedio debido al riesgo de hemorragia[4], aunque según el estudio MOPETT la trombólisis a dosis bajas puede proporcionar un mejor equilibrio entre eficacia y seguridad[5].
- Sin embargo, se recomienda administrar un tratamiento anticoagulante a aquellos pacientes con EP de riesgo intermedio-bajo o bajo riesgo[2].
Tratamiento anticoagulante
Tanto la TVP como la EP en pacientes hemodinámicamente estables suele tratarse con anticoagulantes. Tradicionalmente, el tratamiento anticoagulante consistía en el uso de una heparina u otro anticoagulante parenteral seguida de un AVK oral. Sin embargo, las guías más recientes indican que es preferible utilizar un ACOD como tratamiento de primera línea[1][2].
En Europa[6][7][8], América del Norte [9][10][11][12]y en otros lugares, el apixaban, el edoxaban, el rivaroxaban y el dabigatran están aprobados en pacientes adultos para el tratamiento de la TVP y la EP en pacientes hemodinámicamente estables, así como para la prevención de la TEV y la EP recidivantes.
Los ACOD se han estudiado en comparación con el tratamiento convencional con AVK en estudios aleatorizados en fase III a gran escala para el tratamiento de la TEV: EINSTEIN DVT y EINSTEIN PE con rivaroxaban[13][14], RE-COVER y RE-COVER II con dabigatran[15][16], AMPLIFY con apixaban18 y Hokusai-VTE con edoxaban[17]. En comparación con el tratamiento convencional (HBPM/AVK), los ACOD:
- Resultaron igual de eficaces que los AVK a la hora de prevenir la TEV recidivante y la mortalidad relacionada con la TEV en todos los estudios (criterios principales de valoración de la eficacia).
- Tuvieron una incidencia similar o reducida de hemorragias graves o hemorragias graves y no graves de interés clínico (criterios principales de valoración de la seguridad).
Dadas las variaciones en el diseño de los estudios no es posible compararlos directamente. Por ello, a falta de comparaciones directas, no hay pruebas explícitas que apoyen el uso de un ACOD con preferencia a otro.
Recomendaciones de las directrices
Las directrices de la ESC de 2019 para empezar el tratamiento anticoagulante en pacientes con EP de riesgo intermedio-bajo son las siguientes[2]:
- Si el tratamiento se empieza por vía parenteral, recomiendan administrar HBPM o fondaparinux.
- Cuando se pasa a la vía oral, recomiendan prescribir ACOD excepto en pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min con rivaroxaban, dabigatran y edoxaban, y ClCr <25 ml/min con apixaban), síndrome antifosfolipídico o gestantes.
- En el caso de que se prescribieran AVK, recomiendan solapar el tratamiento con anticoagulantes parenterales hasta que se alcance una INR de 2,5 (rango 2,0-3,0).
Para los pacientes con EP de alto riesgo, dichas guías recomiendan el tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada[2].
Por su parte, el American College of Chest Physicians (ACCP) indica lo siguiente en sus guías del 2021[1]:
- En pacientes con TVP o EP, recomiendan el tratamiento con ACOD frente al de AVK durante los 3 primeros meses dada su eficacia comparable y su mayor seguridad y comodidad. Después de esos 3 meses se debe reevaluar al paciente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento.
- En pacientes con peso extremo, insuficiencia renal grave o síndrome antifosfolipídico, recomiendan priorizar el uso de AVK frente al de ACOD.
Riesgos y beneficios del tratamiento anticoagulante
Los anticoagulantes son eficaces en el tratamiento de la TVP y la EP, pero pueden estar asociados a un mayor riesgo de hemorragia y, en algunos casos, a otros acontecimientos adversos. Se ha estimado una incidencia anual de hemorragias graves del 3 % aproximadamente en los pacientes tratados con AVK. Sin embargo, hay metanálisis que los ACOD reducen dicha incidencia en un 40 % aproximadamente durante los primeros 3-12 meses de tratamiento[2].
Sopesar los riesgos y los beneficios a menudo rige la decisión sobre la duración del tratamiento anticoagulante. Tanto la EAC como el ACCP recomiendan una duración mínima de 3 meses en todos los pacientes con TEV. La decisión de alargar o no el tratamiento más allá de los 3 meses dependerá de cada caso[1][2]. Por ejemplo, la EAC recomienda finalizar el tratamiento anticoagulante a los 3 meses en pacientes con TVP/EP secundaria a un factor de riesgo temporal[2]. El ACCP recomienda lo mismo, siempre que el factor de riesgo sea mayor (en el caso de que este sea menor, lo sugiere)[1]. En el caso de TEV no asociada a un factor de riesgo temporal, la anticoagulación se suele prolongar más allá de los 3 meses[1][2].
En aquellos pacientes que reciban anticoagulación prolongada, se recomienda reevaluar periódicamente la tolerancia y la adherencia al tratamiento, la función hepática y renal y el riesgo hemorrágico[2].
Después de 6 meses de anticoagulantes a dosis terapéuticas, la EAC sugiere la posibilidad de utilizar dosis reducidas de apixaban (2,5 mg dos veces al día) o rivaroxabán (10 mg/día) para prevenir de recurrencias (excepto en pacientes con cáncer)[2].
Otras opciones terapéuticas
Tradicionalmente se ha recomendado el uso de medias de compresión elásticas como complemento importante al tratamiento farmacológico en pacientes con TVP, especialmente para la prevención del síndrome postrombótico (SPT). Sin embargo, las últimas directrices del ACCP no apoyan su uso habitual[1]. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo se sugirió que las medias no ayudaban a prevenir el SPT[18], aunque esta conclusión es controvertida.
Otros tratamientos para la TEV son[1][2]:
- Cirugía
- Filtros de vena cava
- Trombectomía guiada por catéter o tratamiento trombolítico
El AAS no es adecuado para el tratamiento urgente de la TVP y la EP, pero las pruebas respaldan su uso en la prevención secundaria prolongada de la TEV después de completar un período inicial de tratamiento anticoagulante. Hallará más información sobre la prevención a largo plazo de la recurrencia de TEV en el siguiente apartado.
Para consultar el contenido mínimo de la ficha técnica de Xarelto®, haga clic aquí. Para obtener información sobre farmacovigilancia, haga clic aquí.
- Referenciasexpand_less
- 1Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):2247-59.
- 2Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647.
- 3Almoosa K. Is thrombolytic therapy effective for pulmonary embolism? Am Fam Physician 2002;65:1097–1102.
- 4Meyer G, Vicaut E, Danays T et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402– 1411.
- 5Sharifi M, Bay C, Skrocki L et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). Am J Cardiol 2013;111:273–277.
- 6Boehringer Ingelheim International GmbH. Ficha técnica de Pradaxa® (etexilato de dabigatrán). 2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/08442005/FT_08442005.html [fecha de acceso: octubre de 2022].
- 7Bristol-Myers Squibb, Pfizer. Ficha técnica de Eliquis® (apixaban). 2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/111691009/FT_111691009.html [fecha de acceso: octubre de 2022].
- 8Daiichi Sankyo Europe GmbH. Lixiana® (edoxaban) Summary of Product Characteristics. 2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/115993018/FT_115993018.html [fecha de acceso: octubre 2022].
- 9Food and Drug Administration (FDA). Pradaxa Highlights of Prescribing Information [Internet]. Montgomery, MD (Estados Unidos): FDA; jul 2020 [fecha de acceso 09 nov 2022]. 27 p. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/022512s039lbl.pdf
- 10Food and Drug Administration (FDA). Eliquis Highlights of Prescribing Information [Internet]. Montgomery, MD (Estados Unidos): FDA; abr 2021 [fecha de acceso 09 nov 2022]. 41 p. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/202155s032lbl.pdf
- 11Food and Drug Administration (FDA). Savaysa Highlights of Prescribing Information [Internet]. Montgomery, MD (Estados Unidos): FDA; ago 2019 [fecha de acceso 09 nov 2022]. 35 p. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/206316s015lbl.pdf
- 12Food and Drug Administration (FDA). Xarelto® Highlights of Prescribing Information [Internet]. Montgomery, MD (Estados Unidos): FDA; dic 2021 [fecha de acceso 07 nov 2022]. 92 p. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/215859s000lbl.pdf
- 13The EINSTEIN–PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287–1297.
- 14Prins MH, et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thrombosis J. 2013;11(1):21.
- 15Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342–2352.
- 16Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014;129:764–772.
- 17The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:1406-1415.
- 18Kahn SR, Shapiro S, Wells PS et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880–8.