Pacientes con riesgo de recurrencia de TEV
Esta sección analiza el riesgo de recurrencia de la TEV y examina cómo el tratamiento prolongado con ACOD puede reducir este riesgo y asegurar la vida del paciente.
Epidemiología
La tromboembolia venosa (TEV), que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es una enfermedad cardiovascular grave que representa un peligro significativo para los pacientes debido a las complicaciones crónicas y la mortalidad[1][2].El tratamiento anticoagulante con anticoagulantes orales directos (ACOD) o antagonistas de vitamina K (AVK) se recomienda para el tratamiento de la TEV;[3] sin embargo, la recurrencia ocurre en aproximadamente el 40 % de los pacientes durante los 10 años posteriores a la finalización del tratamiento.[4]
Un episodio inicial de TEV puede clasificarse como provocado o no provocado (idiopático), dependiendo de si es posible identificar factores de riesgo específicos del paciente asociados con la formación del coágulo.[1] A su vez, los factores de riesgo desencadenantes pueden dividirse en mayores y menores, según la medida en que el factor de riesgo aumente el riesgo de recurrencia.[2][5] La etiología del episodio inicial de TEV afecta al riesgo de recurrencia y, por lo tanto, es una consideración importante al decidir la duración del tratamiento anticoagulante.[2][4][5][6]
La TEV no provocada representa aproximadamente el 40 %-50 % de todos los episodios tromboembólicos venosos y tiene una tasa de recurrencia estimada de hasta el 10 % a 1 año y del 30 % a 5 años después de detener la anticoagulación.[2][5][7]Por ello, se recomienda un tratamiento anticoagulante prolongado más allá de los 3 meses para los pacientes con TEV no provocada para proteger a estos pacientes de posibles recurrencias graves.[3] Por el contrario, el riesgo de recurrencia en pacientes con TEV provocada por un factor de riesgo como una cirugía es de aproximadamente el 1 % después de finalizar el tratamiento anticoagulante.[5] Por lo tanto, no se recomienda la anticoagulación prolongada y debe limitarse a 3 meses en estos pacientes.[3]
Es importante señalar que no todos los factores desencadenantes de episodios de TEV están asociados con el mismo riesgo. Por ejemplo, la cirugía es un factor temporal que confiere un gran riesgo de recurrencia de TEV. Sin embargo, otros factores de riesgo pueden presentar un grado diferente de riesgo o un riesgo que persiste durante un período de tiempo diferente.[5][6] Por lo tanto, es necesario clasificar más los factores de riesgo en función de si representan un riesgo mayor o menor de TEV para los pacientes y si son transitorios o persistentes.
El riesgo de recurrencia en los pacientes con TEV provocada por factores de riesgo menores transitorios o persistentes es incierto, y existe una orientación limitada sobre el uso de anticoagulación prolongada en estos pacientes.[2][3]Sin embargo, parece que la incidencia de TEV recurrente es similar en los pacientes con TEV debida a factores de riesgo menores transitorios o persistentes en comparación con los pacientes con TEV no provocada.[2]
Protección prolongada contra TEV recurrente
Proteja a sus pacientes contra la TEV considerando sus factores de riesgo individuales y proporcionando una anticoagulación prolongada adecuada
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En varios estudios de fase III se ha investigado el beneficio de la anticoagulación prolongada con ACOD en comparación con el placebo en pacientes que recibieron un tratamiento anticoagulante previo para la TVP/EP (EINSTEIN EXT para el rivaroxaban, AMPLIFY-EXT para el apixaban y RE-SONATE para el dabigatran) con el fin de reducir la recurrencia y prevenir un episodio potencialmente mortal.[8][9][10]
En comparación con el placebo, los ACOD —rivaroxaban, apixaban y dabigatran— se asociaron con una reducción de la tasa de recurrencia de TEV sin aumentar significativamente los episodios de hemorragias graves.[8][9][10]
Además, los efectos del dabigatran y el edoxaban para el tratamiento prolongado se han comparado con la warfarina en los análisis post hoc de los ensayos RE-MEDY10 y Hokusai-VTE,[11] respectivamente. En ambos estudios, el dabigatran y el edoxaban demostraron no ser inferiores a la warfarina para prevenir la recurrencia de la TEV.[10][11]
El estudio EINSTEIN CHOICE evaluó la eficacia y la seguridad del tratamiento prolongado con rivaroxaban con una dosis estándar de 20 mg una vez al día (1 v/d) o una dosis reducida de 10 mg 1 v/d en comparación con el ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg 1 v/d en pacientes que habían completado 6-12 meses de tratamiento anticoagulante para la TEV en los que no estaba clara la necesidad de anticoagulación prolongada.[12] El rivaroxaban 20 mg 1 v/d y el rivaroxaban 10 mg 1 v/d se asociaron con una reducción significativa de aproximadamente el 70 % del riesgo de TEV recurrente en comparación con el AAS.[12] Es importante señalar que la tasa de hemorragias graves fue <1 % en todos los grupos de tratamiento. Estos datos ponen de relieve la posible protección del tratamiento prolongado con una estrategia de dosificación adaptada al paciente, que no subdosifique ni comprometa la eficacia.[12]
En el estudio EINSTEIN CHOICE, se identificó un riesgo considerable similar de recurrencia de TEV en pacientes que recibieron AAS para TEV provocada (3,6 %) y TEV no provocada (5,6 %).[12] Al observar el riesgo de recurrencia en pacientes que reciben AAS, estos datos identifican el alto riesgo de recurrencia de TEV en pacientes con TEV provocada y no provocada que no recibieron tratamiento anticoagulante. Por el contrario, el rivaroxaban 20 mg 1 v/d y el rivaroxaban 10 mg 1 v/d se asociaron a una reducción del riesgo de recurrencia de TEV en pacientes con TEV inicial provocada y no provocada, lo que demuestra que los pacientes con TEV provocada pueden beneficiarse de una anticoagulación prolongada para prevenir un episodio tromboembólico venoso potencialmente grave. Además, la tasa de hemorragia grave fue <1 % en todos los grupos de tratamiento, independientemente del índice inicial de TEV.[12]
A raíz de los resultados del estudio EINSTEIN CHOICE, se aprobó en Europa el rivaroxaban 10 mg 1 v/d para prevenir la TEV en aquellos pacientes que hubieran finalizado el tratamiento anticoagulante de, al menos, 6 meses. Se debe considerar el uso de rivaroxaban 20 mg 1 v/d para los pacientes con alto riesgo de recurrencia de TEV debido a comorbilidades complicadas, o con TVP/EP recurrente durante el tratamiento prolongado con rivaroxaban 10 mg 1 v/d.
El rivaroxaban es actualmente el único ACOD con dos opciones de dosificación para el tratamiento preventivo prolongado de la TEV recurrente, lo que da flexibilidad a los médicos para adaptar la dosis de rivaroxaban tras evaluar el riesgo individual del paciente a los 6 meses, y proporciona a los pacientes más seguridad.[13]
Los estudios EINSTEIN EXT y EINSTEIN CHOICE generaron datos a partir de un gran número de pacientes con TEV provocada y, por lo tanto, proporciona una valiosa información sobre los beneficios de la anticoagulación prolongada en esta población.[12]
En un análisis combinado de los estudios EINSTEIN EXT y EINSTEIN CHOICE, se demostró que la TEV asociada a factores de riesgo menores (persistentes o transitorios) tenía un riesgo similar de recurrencia al año en comparación con la TEV no provocada, lo que apoya aún más el beneficio potencial de la anticoagulación prolongada para proteger a estos pacientes de episodios potencialmente mortales.[2] Esto es importante porque el beneficio de la anticoagulación prolongada en los pacientes con TEV provocada por factores de riesgo menores transitorios o persistentes no está tan claro; sin embargo, el EINSTEIN EXT y el EINSTEIN CHOICE han proporcionado datos valiosos de estos pacientes en los que antes había ambigüedad.
La evidencia que apoya los resultados de los estudios EINSTEIN CHOICE y EINSTEIN EXT en el mundo real ha sido proporcionada por un análisis de las reclamaciones de salud en EE. UU.[13] El estudio, que incluyó un total de 7469 pacientes, comparó la incidencia de TEV recurrente en pacientes que continuaron e interrumpieron el tratamiento con rivaroxaban.[13] En general, el tratamiento prolongado con rivaroxaban después del período inicial de tratamiento de 3 o 6 meses se asoció con una reducción significativa del riesgo de recurrencia de TEV en comparación con los pacientes que interrumpieron el tratamiento. Además, como se ha demostrado anteriormente en los estudios EINSTEIN EXT y EINSTEIN CHOICE, la tasa de hemorragias graves fue baja entre los grupos de estudio. Estos datos demuestran los beneficios potenciales en el mundo real del tratamiento con ACOD para proteger a los pacientes de futuros episodios tromboembólicos venosos.[13]
Directrices
Las directrices del Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el tratamiento con ACOD (en lugar de AVK) durante al menos 3 meses en todos los pacientes con TEV.[3][14]
La anticoagulación a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, por lo que el uso del tratamiento anticoagulante más allá de 3 meses depende del riesgo de recurrencia de un paciente a nivel individual, es decir, si la TEV es provocada (bajo riesgo) o no provocada (alto riesgo).[3][7][14] Según las directrices del ACCP y la ESC, el tratamiento anticoagulante debería limitarse a 3 meses en los pacientes con TEV debida a un factor de riesgo transitorio. También se debe considerar la posibilidad de prescribir anticoagulación oral prolongada a los pacientes con un primer episodio de EP desencadenado por factores de riesgo menores transitorios.[14] Los datos recientes del estudio EINSTEIN CHOICE sugieren que estos pacientes tienen un riesgo de recurrencia similar al de aquellos con TEV no provocada y pueden, por lo tanto, beneficiarse de la protección de la anticoagulación prolongada.[12] Las directrices también recomiendan que se repita periódicamente la evaluación de la relación beneficio-riesgo de continuar el tratamiento anticoagulante.[3][14]
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- Referenciasexpand_less
- 1Martinez C, Cohen AT, Bamber L, Rietbrock S. Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism: a population-based cohort study in patients without active cancer. Thromb Haemost 2014;112:255–263.
- 2Prins MH et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv 2018;2:788–796.
- 3Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Dec;160(6):e545-e608.
- 4Prandoni, P. et al., The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica 2007; 92(2):199-205.
- 5Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost 2016;14:1480–1483.
- 6Khan F, Rahman A, Carrier M et al. Long-term risk of recurrence after discontinuing anticoagulants for a first unprovoked venous thromboembolism: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017;7:016950.
- 7Kearon C and Akl EA. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood 2014;123:1794–1801.
- 8The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499–2510.
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- 10Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:709–718.
- 11Raskob G, Ageno W, Cohen AT et al. Extended duration of anticoagulation with edoxaban in patients with venous thromboembolism: a post-hoc analysis of the Hokusai-VTE study. Lancet Haematol 2016;3:e228–236.
- 12Weitz JI, et al. N Engl J Med. 2017;376:1211–1222.
- 13Khorana AA, Berger JS, Wells PS et al. Risk for venous thromboembolism recurrence among rivaroxaban-treated patients who continued versus discontinued therapy: analyses among patients with VTE. Clin Ther 2017;39:1396–1408.
- 14Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.