Introducción a la trombosis venosa profunda
En este apartado se ofrece una introducción a la TVP, su presentación clínica, los índices de evaluación del riesgo y las estrategias diagnósticas.
Introducción
La TVP consiste en la formación de un trombo en las venas profundas[1].
- Se da con mayor frecuencia en la pierna, bien por encima (proximal) o por debajo (distal) de la rodilla, y menos frecuentemente en las extremidades superiores.
- Puede producirse de forma espontánea sin causa subyacente conocida (no provocada/idiopática) tras acontecimientos tales como un traumatismo, cirugía o enfermedad aguda (provocada).
- A corto plazo puede causar una EP potencialmente mortal.
- Entre las complicaciones a largo plazo podemos encontrar enfermedades crónicas como el síndrome postrombótico (SPT).
Diagnóstico
Signos y síntomas
Los síntomas frecuentes de la TVP son[2]:
- Dolor de pierna y dolor a la palpación
- Enrojecimiento
- Edema (hinchazón)
Índice de probabilidad clínica
La escala de Wells se utiliza frecuentemente para evaluar la probabilidad de padecer una TVP en función de los antecedentes médicos del paciente y de una exploración física. El criterio clínico desempeña un papel fundamental, puesto que determinados marcadores y factores de riesgo de padecer TVP son patentes ya al inicio del proceso diagnóstico[3][4].
Escala de Wells para la predicción de la TVP[3][4].Una puntuación ≥ 2 indica que la TVP es probable y que el paciente debe someterse a una prueba de imagen diagnóstica.
Parámetro | Puntuación |
|---|---|
Cáncer activo (tratamiento en curso o en los 6 meses anteriores, o paliativo) | 1 |
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con escayola de las extremidades inferiores | 1 |
Postración en cama reciente durante más de 3 días o cirugía mayor en las 4 semanas anteriores | 1 |
Dolor a la palpación localizado a lo largo del trayecto del sistema de venas profundas | 1 |
Hinchazón de toda la pierna | 1 |
Hinchazón del gemelo de más 3 cm en comparación con la pierna asintomática | 1 |
Edema con fóvea | 1 |
Venas superficiales colaterales | 1 |
Diagnóstico alternativo considerado probable o mayor que el de la TVP | -2 |
Aunque una puntuación alta en la escala de Wells indica que existe una probabilidad clínica de TVP, para confirmarla o descartarla debe emplearse una técnica objetiva de diagnóstico por imagen, como una ecografía de compresión, una flebografía por tomografía axial computarizada (TAC) o una resonancia nuclear magnética (RMN). Para descartar la TVP puede utilizarse también la prueba del dímero D.
En los siguientes diagramas de flujo se indica un resumen de la trayectoria que se ha de seguir para confirmar o descartar el diagnóstico de TVP una vez determinada la puntuación en la escala de Wells, según las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP[5][6]) y, en el Reino Unido, el National Institute of Health and Care Excellence (NICE)[4].
Diagnóstico por imagen
La ecografía de compresión (también denominada ultrasonografía o ecografía venosa) es el método más utilizado para evaluar una presunta TVP, por su seguridad y por no ser invasiva[7].
Las alternativas a la ecografía son la flebografía por TAC o la RMN:
- La flebografía por TAC detecta tanto la TVP proximal como la distal, pero resulta invasiva, dolorosa y cara, por lo que suele utilizarse cuando la ecografía no confirma la sospecha de TVP, pero otras pruebas sí[9].
- La RMN utiliza un fuerte campo magnético para generar una imagen de alta resolución de las estructuras anatómicas. Aunque no es invasiva, su uso se ve limitado por el largo período de exploración y la falta de acceso al equipo[10].
Prueba del dímero D
El dímero D es un fragmento proteínico producido por la degradación de un trombo, que se forma cuando la plasmina disuelve las fibras de fibrina que preservan la unidad del trombo[11]. Una prueba de dímero D muy sensible tiene un valor pronóstico negativo alto, por lo que puede emplearse para descartar con eficacia la TVP en un paciente con un resultado negativo en la ecografía[4].
- Referenciasexpand_less
- 1Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1– 7.
- 2Blann AD, Lip GYH. Venous thromboembolism. Br Med J 2006;332:215–219.
- 3Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795–1798.
- 4National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. NICE guideline [NG158]. 2020. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 [fecha último acceso 08 nov 2022].
- 5Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e419S–e494S.
- 6Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149(2):315-52.
- 7Turpie AGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. Br Med J 2002;325:887–890.
- 8Stern JB, Abehsera M, Grenet D et al. Detection of pelvic vein thrombosis by magnetic resonance angiography in patients with acute pulmonary embolism and normal lower limb compression ultrasonography. Chest 2002;122:115–121.
- 9Saad WE, Saad N. Computer tomography for venous thromboembolic disease. Radiol Clin North Am 2007;45:423–445.
- 10Kluge A, Mueller C, Strunk J et al. Experience in 207 combined MRI examinations for acute pulmonary embolism and deep vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1686–1696.
- 11Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009;113:2878–2887.