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Tratamiento anticoagulante
En este apartado se detallan los mecanismos de acción y las recomendaciones de las directrices sobre la anticoagulación en pacientes con TEV.
Los anticoagulantes están diseñados para modular la cascada de la coagulación inhibiendo la conversión de fibrinógeno en fibrina e impidiendo la formación posterior del trombo. Para la prevención de la TEV hay disponibles una serie de fármacos en presentaciones orales y parenterales (es decir, para infusión o inyección).
Anticoagulantes y sus objetivos. Los AVK inhiben la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Las heparinas inhiben el factor Xa y la trombina indirectamente mediante la antitrombina, y el fondaparinux inhibe indirectamente el factor Xa solo mediante la antitrombina. El rivaroxaban, el apixaban y el edoxaban inhiben directamente el factor Xa y el dabigatran inhibe directamente la trombina
- Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina y la dalteparina, se utilizan frecuentemente para la profilaxis a corto plazo, ya que son más prácticas de administrar en la mayoría de pacientes que la heparina no fraccionada (HNF).
- El fondaparinux se administra también por inyección y ha mostrado una eficacia similar o mejor que las HBPM para la prevención de la TEV tras una artroplastia de cadera, una artroplastia de rodilla y una operación de fractura de cadera.
- Se ha demostrado que la warfarina reduce el riesgo de TEV tras una artroplastia de cadera. Dado que los antagonistas de la vitamina K (AVK) se han de administrar durante varios días antes de que alcancen su efecto terapéutico completo, podría ser necesario administrar inicialmente un anticoagulante por vía parenteral de forma paralela.
- Los anticoagulantes orales directos (ACOD) combinan el inicio de acción rápido de los fármacos parenterales con la administración oral y no requieren un control periódico de la coagulación. El apixaban, el dabigatran y el rivaroxaban se compararon con la enoxaparina en la prevención de la TEV tras una artroplastia programada de rodilla o de cadera y están autorizados para tal indicación:
- Apixaban: ADVANCE-1 (artroplastia de rodilla), ADVANCE-2 (artroplastia de rodilla), ADVANCE-3 (artroplastia de cadera) y un análisis combinado de ADVANCE-2 y ADVANCE-3.
- Dabigatrán: RE-MODEL (artroplastia de rodilla), RE-MOBILIZE (artroplastia de rodilla), RE-NOVATE (artroplastia de cadera), RE-NOVATE II (artroplastia de cadera) y un análisis combinado de RE-MODEL, RE-MOBILIZE y RE-NOVATE.
- Rivaroxabán: RECORD1 (artroplastia de cadera), RECORD2 (artroplastia de cadera), RECORD3[17] (artroplastia de rodilla), RECORD4 (artroplastia de rodilla) y un análisis combinado de los cuatro estudios.
Para ampliar la información sobre estos anticoagulantes, incluidas las recomendaciones posológicas, consulte aquí la tabla «¿Qué anticoagulante elegir?».
Recomendaciones de las directrices
A continuación, se resumen las directrices de 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP) para la prevención de la TEV en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica u hospitalizados por otras afecciones.
Resumen las directrices de 2012 del ACCP para la prevención de la TEV en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica u hospitalizados por otras afecciones.
Recomendación del ACCP para la profilaxis anticoagulante [grado de recomendación] | Duración de la anticoagulación [grado de recomendación] | |
|---|---|---|
Cirugía ortopédica mayor – alto riesgo de TEV | ||
Artroplastia programada de rodilla o de cadera | HNF, HBPM, fondaparinux (parenteral) AVK, apixabán, dabigatrán o rivaroxabán (oral) [1B] | 10-14 días [1B] y hasta un máximo de 35 días [2B] |
Operación de fractura de cadera | HNF, HBPM, fondaparinux (parenteral) AVK (oral) [1B] | 10-14 días [1B] y hasta un máximo de 35 días [2B] |
Cirugía no ortopédica | ||
Cirugía asociada a alto riesgo de TEV | Dosis baja de HNF o HBPM [1B] | No hay recomendaciones específicas |
Cirugía abdominal o pélvica por cáncer y alto riesgo de TEV | HBPM [1B] | 4 semanas [1B] |
Otro tipo de cirugía asociado a un riesgo moderado de TEV | Dosis baja de HNF o HBPM [2B] | No hay recomendaciones específicas |
Cirugía asociada a un bajo riesgo de TEV | Sin profilaxis farmacológica [2C] | - |
Pacientes médicos hospitalizados | ||
Alto riesgo de TEV | Dosis baja de HNF, HBPM o fondaparinux [1B] | Duración de la inmovilización o estancia en hospital de agudos [2B] |
Bajo riesgo de TEV | Sin profilaxis farmacológica [1B] | - |
N/P: no procede
Riesgos y beneficios de la profilaxis anticoagulante
En pacientes sometidos a una intervención quirúrgica debido a una fractura de cadera, se recomienda administrar tromboprofilaxis al menos durante 10-14 días con HBPM, fondaparinux, HNF, dosis ajustadas de AVK, aspirina o utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente. En el estudio XAMOS con datos de la práctica clínica real, se demostró que el rivaroxaban es igual de eficaz y de seguro que la enoxaparina como tromboprofilaxis tras una operación de fractura de cadera/fémur o por debajo de la rodilla.
Las características de los pacientes asociadas a un mayor riesgo de hemorragia con el uso de anticoagulantes son:
- Edad avanzada (>65 años)
- Cáncer
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia hepática
- Comorbilidad y reducción de la capacidad funcional
Los algoritmos de puntuación para evaluar el riesgo de hemorragia pueden ayudar al médico a decidir si el paciente debe recibir tromboprofilaxis.
La escala del registro IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) ayuda a evaluar el riesgo de hemorragia en los pacientes médicos hospitalizados. Los resultados de este estudio de observación, llevado a cabo con más de 10 000 pacientes que no presentaban ninguna hemorragia en el momento del ingreso, identificaron los siguientes factores de riesgo:
Factor de riesgo de hemorragia | Puntos |
|---|---|
Úlcera gastroduodenal activa | 4.5 |
Hemorragias durante los 3 meses anteriores al ingreso | 4 |
Cifra de plaquetas < 50 × 109 células/l | 4 |
Edad avanzada, ≥ 85 años frente a < 40 años | 3.5 |
Insuficiencia renal grave, TFGe < 30 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 | 2.5 |
Insuficiencia hepática (INR >1,5) | 2.5 |
Unidad de cuidados intensivos/unidad de cuidados coronarios | 2.5 |
Catéter venoso central | 2.5 |
Enfermedad reumática | 2 |
Cáncer en el momento del ingreso hospitalario | 2 |
Edad, 40-84 años frente a < 40 años | 2 |
Sexo masculino | 1.5 |
Insuficiencia renal moderada, TFGe 30-59 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 | 1 |
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada
El riesgo de hemorragia aumentó exponencialmente en pacientes con una puntuación de riesgo ≥ 7,0 puntos. En aquellos casos en los que la hemorragia contribuyó a la muerte, la puntuación media fue de 8,6. En pacientes con una puntuación de riesgo de hemorragia < 7,0 fue infrecuente la presencia de cualquier tipo de hemorragia.
Entre otros posibles acontecimientos adversos, puede asociarse la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con el uso de heparinas hasta en un 5 % de los pacientes después de una cirugía cardíaca u ortopédica. La TIH se suele presentar en las primeras semanas de terapia; por ello, debe vigilarse el número de plaquetas en los pacientes que reciben heparinas durante bastantes días.
Es importante considerar la duración óptima de la tromboprofilaxis a la hora de sopesar los riesgos y los beneficios del tratamiento:
- En los pacientes quirúrgicos el riesgo de TEV sigue siendo alto y persiste después del alta hospitalaria, especialmente después de la artroplastia de cadera y la cirugía de fractura de cadera.
- Las directrices de 2012 del ACCP recomiendan la tromboprofilaxis durante un mínimo de 10‑14 días tras una artroplastia de rodilla o de cadera, y proponen prolongar la tromboprofilaxis en el período ambulatorio hasta 35 días a partir de la fecha de la intervención.
- En los pacientes no quirúrgicos graves, ingresados, inmovilizados y con riesgo alto de TEV, se suele administrar tromboprofilaxis durante 6-21 días, hasta que se restablezca la movilidad o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero). En los pacientes de bajo riesgo, la TEV es demasiado infrecuente como para justificar la profilaxis.
- Referenciasexpand_less
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