Tratamiento anticoagulante
En este apartado se detallan los mecanismos de acción y las recomendaciones de las directrices sobre la anticoagulación en pacientes con TEV.
Los anticoagulantes están diseñados para modular la cascada de la coagulación inhibiendo la conversión de fibrinógeno en fibrina e impidiendo la formación posterior del trombo. Para la prevención de la TEV hay disponibles una serie de fármacos en presentaciones orales y parenterales (es decir, para infusión o inyección).
Anticoagulantes y sus objetivos. Los AVK inhiben la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Las heparinas inhiben el factor Xa y la trombina indirectamente mediante la antitrombina, y el fondaparinux inhibe indirectamente el factor Xa solo mediante la antitrombina. El rivaroxaban, el apixaban y el edoxaban inhiben directamente el factor Xa y el dabigatran inhibe directamente la trombina
- Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina y la dalteparina, se utilizan frecuentemente para la profilaxis a corto plazo, ya que son más prácticas de administrar en la mayoría de pacientes que la heparina no fraccionada (HNF)[1][2].
- El fondaparinux se administra también por inyección y ha mostrado una eficacia similar o mejor que las HBPM para la prevención de la TEV tras una artroplastia de cadera[3][4], una artroplastia de rodilla[5] y una operación de fractura de cadera[6].
- Se ha demostrado que la warfarina reduce el riesgo de TEV tras una artroplastia de cadera[7]. Dado que los antagonistas de la vitamina K (AVK) se han de administrar durante varios días antes de que alcancen su efecto terapéutico completo, podría ser necesario administrar inicialmente un anticoagulante por vía parenteral de forma paralela.
- Los anticoagulantes orales directos (ACOD) combinan el inicio de acción rápido de los fármacos parenterales con la administración oral y no requieren un control periódico de la coagulación. El apixaban, el dabigatran y el rivaroxaban se compararon con la enoxaparina en la prevención de la TEV tras una artroplastia programada de rodilla o de cadera y están autorizados para tal indicación:
- Apixaban: ADVANCE-1[8] (artroplastia de rodilla), ADVANCE-2[9] (artroplastia de rodilla), ADVANCE-3[10] (artroplastia de cadera) y un análisis combinado de ADVANCE-2 y ADVANCE-3[11].
- Dabigatrán: RE-MODEL[12] (artroplastia de rodilla), RE-MOBILIZE[13] (artroplastia de rodilla), RE-NOVATE[14] (artroplastia de cadera), RE-NOVATE II[15] (artroplastia de cadera) y un análisis combinado de RE-MODEL, RE-MOBILIZE y RE-NOVATE[16].
- Rivaroxabán: RECORD1[17] (artroplastia de cadera), RECORD2[18] (artroplastia de cadera), RECORD3[17] (artroplastia de rodilla), RECORD4[19] (artroplastia de rodilla) y un análisis combinado de los cuatro estudios[20].
Para ampliar la información sobre estos anticoagulantes, incluidas las recomendaciones posológicas, consulte aquí la tabla «¿Qué anticoagulante elegir?».
Recomendaciones de las directrices
A continuación, se resumen las directrices de 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP) para la prevención de la TEV en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica u hospitalizados por otras afecciones[21][22].
Resumen las directrices de 2012 del ACCP para la prevención de la TEV en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica u hospitalizados por otras afecciones.
Recomendación del ACCP para la profilaxis anticoagulante [grado de recomendación] | Duración de la anticoagulación [grado de recomendación] | |
|---|---|---|
Cirugía ortopédica mayor – alto riesgo de TEV | ||
Artroplastia programada de rodilla o de cadera | HNF, HBPM, fondaparinux (parenteral) AVK, apixabán, dabigatrán o rivaroxabán (oral) [1B] | 10-14 días [1B] y hasta un máximo de 35 días [2B] |
Operación de fractura de cadera | HNF, HBPM, fondaparinux (parenteral) AVK (oral) [1B] | 10-14 días [1B] y hasta un máximo de 35 días [2B] |
Cirugía no ortopédica | ||
Cirugía asociada a alto riesgo de TEV | Dosis baja de HNF o HBPM [1B] | No hay recomendaciones específicas |
Cirugía abdominal o pélvica por cáncer y alto riesgo de TEV | HBPM [1B] | 4 semanas [1B] |
Otro tipo de cirugía asociado a un riesgo moderado de TEV | Dosis baja de HNF o HBPM [2B] | No hay recomendaciones específicas |
Cirugía asociada a un bajo riesgo de TEV | Sin profilaxis farmacológica [2C] | - |
Pacientes médicos hospitalizados | ||
Alto riesgo de TEV | Dosis baja de HNF, HBPM o fondaparinux [1B] | Duración de la inmovilización o estancia en hospital de agudos [2B] |
Bajo riesgo de TEV | Sin profilaxis farmacológica [1B] | - |
N/P: no procede
Riesgos y beneficios de la profilaxis anticoagulante
En pacientes sometidos a una intervención quirúrgica debido a una fractura de cadera, se recomienda administrar tromboprofilaxis al menos durante 10-14 días con HBPM, fondaparinux, HNF, dosis ajustadas de AVK, aspirina o utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente[23]. En el estudio XAMOS con datos de la práctica clínica real, se demostró que el rivaroxaban es igual de eficaz y de seguro que la enoxaparina como tromboprofilaxis tras una operación de fractura de cadera/fémur o por debajo de la rodilla[24].
Las características de los pacientes asociadas a un mayor riesgo de hemorragia con el uso de anticoagulantes son[25]:
- Edad avanzada (>65 años)
- Cáncer
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia hepática
- Comorbilidad y reducción de la capacidad funcional
Los algoritmos de puntuación para evaluar el riesgo de hemorragia pueden ayudar al médico a decidir si el paciente debe recibir tromboprofilaxis.
La escala del registro IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) ayuda a evaluar el riesgo de hemorragia en los pacientes médicos hospitalizados. Los resultados de este estudio de observación, llevado a cabo con más de 10 000 pacientes que no presentaban ninguna hemorragia en el momento del ingreso, identificaron los siguientes factores de riesgo[25]:
Factor de riesgo de hemorragia | Puntos |
|---|---|
Úlcera gastroduodenal activa | 4.5 |
Hemorragias durante los 3 meses anteriores al ingreso | 4 |
Cifra de plaquetas < 50 × 109 células/l | 4 |
Edad avanzada, ≥ 85 años frente a < 40 años | 3.5 |
Insuficiencia renal grave, TFGe < 30 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 | 2.5 |
Insuficiencia hepática (INR >1,5) | 2.5 |
Unidad de cuidados intensivos/unidad de cuidados coronarios | 2.5 |
Catéter venoso central | 2.5 |
Enfermedad reumática | 2 |
Cáncer en el momento del ingreso hospitalario | 2 |
Edad, 40-84 años frente a < 40 años | 2 |
Sexo masculino | 1.5 |
Insuficiencia renal moderada, TFGe 30-59 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 | 1 |
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada
El riesgo de hemorragia aumentó exponencialmente en pacientes con una puntuación de riesgo ≥ 7,0 puntos. En aquellos casos en los que la hemorragia contribuyó a la muerte, la puntuación media fue de 8,6. En pacientes con una puntuación de riesgo de hemorragia < 7,0 fue infrecuente la presencia de cualquier tipo de hemorragia[25].
Entre otros posibles acontecimientos adversos, puede asociarse la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con el uso de heparinas hasta en un 5 % de los pacientes después de una cirugía cardíaca u ortopédica[26]. La TIH se suele presentar en las primeras semanas de terapia; por ello, debe vigilarse el número de plaquetas en los pacientes que reciben heparinas durante bastantes días.
Es importante considerar la duración óptima de la tromboprofilaxis a la hora de sopesar los riesgos y los beneficios del tratamiento:
- En los pacientes quirúrgicos el riesgo de TEV sigue siendo alto y persiste después del alta hospitalaria, especialmente después de la artroplastia de cadera y la cirugía de fractura de cadera[23].
- Las directrices de 2012 del ACCP recomiendan la tromboprofilaxis durante un mínimo de 10‑14 días tras una artroplastia de rodilla o de cadera, y proponen prolongar la tromboprofilaxis en el período ambulatorio hasta 35 días a partir de la fecha de la intervención[23].
- En los pacientes no quirúrgicos graves, ingresados, inmovilizados y con riesgo alto de TEV, se suele administrar tromboprofilaxis durante 6-21 días, hasta que se restablezca la movilidad o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero). En los pacientes de bajo riesgo, la TEV es demasiado infrecuente como para justificar la profilaxis[21].
- Referenciasexpand_less
- 1Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Büller HR et al. Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta-analysis. Lancet 1992;340:152–156.
- 2Koch A, Ziegler S, Breitschwerdt H, Victor N. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis: meta-analysis based on original patient data. Thromb Res 2001;102:295–309.
- 3Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI et al. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359:1715–1720.
- 4Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI et al. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721–1726.
- 5Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR et al. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305–1310.
- 6Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, et al. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med. 2001;345:1298–1304.
- 7Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH, Jr et al. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:929–938.
- 8Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Portman RJ. Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. N Engl J Med 2009;361:594–604.
- 9Lassen MR, Raskob GE, Gallus A et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807–815.
- 10Lassen MR, Gallus A, Raskob GE et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487–2498.
- 11Raskob GE, Gallus AS, Pineo GF et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip or knee replacement: pooled analysis of major venous thromboembolism and bleeding in 8464 patients from the ADVANCE-2 and ADVANCE-3 trials. J Bone Joint Surg Br 2012;94:257–264.
- 12Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N et al. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007;5:2178–2185.
- 13The RE-MOBILIZE Writing Committee. Oral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery. J Arthroplasty 2009;24:1–9.
- 14Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2007;370:949–956.
- 15Eriksson BI, Dahl OE, Huo MH et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. Thromb Haemost 2011;105:721–729.
- 16Friedman RJ, Dahl OE, Rosencher N et al. Dabigatran versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty: A pooled analysis of three trials. Thromb Res 2010;126:175–182.
- 17Eriksson BI, et al. N Engl J Med. 2008;358:2765-2775.
- 18Kakkar AK, et al. Lancet; 2008:372(9632):31-9.
- 19Turpie AGG, et al. Lancet. 2009;373:1673-1680.
- 20Turpie AGG, Lassen MR, Eriksson BI et al. Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled analysis of four studies. Thromb Haemost 2011;105:444–453.
- 21Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e195S–e226S.
- 22Gould MK, Garcia DA, Wren SM et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e227S–e277S.
- 23Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e278S– e325S.
- 24Lassen MR, Haas S, Kreutz R et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after fracture-related orthopedic surgery in routine clinical practice. Clin Appl Thromb Hemost 2016;22:138–146.
- 25Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 2011;139:69–79.
- 26Linkins LA, Dans AL, Moores LK et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e495S–e530S.